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藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)采集

一、報(bào)表基本信息 * 報(bào)告來源: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 經(jīng)營企業(yè)、 其他
單位名稱:
聯(lián)系電話:
聯(lián)系地址:
二、患者基本信息 * 姓名:
* 年齡:
* 性別: 男、
體重:
聯(lián)系方式:
* 原患疾?。?input type="text" name="form[disease]">
相關(guān)重要信息(如服用藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況、肝病史等)
三、涉及藥品信息 * 懷疑藥物、 并用藥物
* 通用名稱:
* 商品名稱:
* 生產(chǎn)廠家:
* 批準(zhǔn)文號:
* 生產(chǎn)批號:
* 產(chǎn)品規(guī)格:
* 用法用量:
* 使用日期:
* 停用日期:
四、不良反應(yīng)/事件詳細(xì) * 事件主要表現(xiàn):
* 發(fā)生日期:
* 發(fā)生或知悉事件:
* 事件陳述:
* 事件后果:
五、報(bào)告人信息 * 報(bào)告人職業(yè):
我是醫(yī)生、 我不是醫(yī)療人士、 我是公司員工
* 報(bào)告人聯(lián)系電話:
* 事件報(bào)告狀態(tài):
已通知使用單位、 已通知生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)、 已通知藥監(jiān)部門、 其他
注意:如您為公司銷售同事或區(qū)域醫(yī)學(xué)顧問,通過醫(yī)學(xué)獲知了不良事件信息,請您選擇一項(xiàng)下報(bào)告來源為醫(yī)療機(jī)構(gòu),單位名稱及聯(lián)系地址均為醫(yī)生所在單位及地址,但五項(xiàng)下報(bào)告人的相關(guān)內(nèi)容填寫您的信息
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